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Beitritt - Online Anmeldung


Bitte füllen Sie nachstehendes Formular so genau wie möglich aus!
Dadurch ermöglichen Sie es unseren Mitarbeitern Sie optimal zu betreuen.

Weitere Informationen, warum wir welche Daten benötigten, finden Sie in
unserer Datenschutzerklärung unter Punkt 5. 
     
   
  Herr    Frau
Titel:
Vorname:
Nachname:
Straße:
 
   

bitte die genaue Postanschrift (inkl. Haus-, Stiegen- und Türnummer!) angeben. Ansonsten verzögert sich eventuell der Handbuchversand!
Postleitzahl:

Ort:

Bundesland:
  Wenn Sie aus dem Ausland beitreten wollen, kontaktieren Sie uns unbedingt vorher unter office@zoeliakie.or.at.
Telefon-Festnetz:
Telefon-Mobil:
Fax:
E-Mail:
  Achten Sie auf eine korrekte E-Mail-Adresse, damit Sie weitere Informationen zum Anmeldevorgang (z.B. Mitgliedsnummer) auch elektronisch bekommen können.
         
Zutreffendes bitte auswählen:      
   Ich habe selbst Zöliakie Geb. Datum:    
   Ich habe ein Kind mit Zöliakie    
Geb. Datum:    
Vorname:    
 Nachname:    

Falls Sie nicht direkt von Zöliakie betroffen sind, können Sie selbstverständlich
auch Mitglied werden. Bitte wählen Sie aus folgenden Punkten:
   Ich bin Diätologin/Diätologe
   Ich bin Ärztin/Arzt
   Wir erzeugen glutenfreie Lebensmittel
   Wir sind ein Hotel/Restaurant/Gasthaus
   sonstiges:

 
   
In welchem Alter traten die ersten Beschwerden auf?  
In welchem Alter wurde die Zöliakie erkannt?  

Welche Beschwerden waren Anlass dazu?
 

Bei welchem Arzt (Name) bzw. in welchem Krankenhaus wurde die
Diagnose erstellt?
 

Wurde eine Magenspiegelung mit Dünndarmbiopsie zur Absicherung
der Diagnose durchgeführt? JA  NEIN  GEPLANT  keine Angabe
 
Wenn ja: Bei welchem Arzt (Name) oder in welchem Krankenhaus?
 

Wurden Sie zuvor wegen derselben Beschwerden behandelt,
ohne dass eine Zöliakie erkannt wurde? JA    NEIN    keine Angabe
 
Wenn ja: Wann und bei welchem Arzt (Name) oder in welchem Krankenhaus?
 
   
Haben andere Familienmitglieder auch Zöliakie? Wenn ja, bitte auswählen
    Eltern  
    Geschwister  
    Enkel  
    Sonstige:     

Wie sind Sie auf unseren Verein aufmerksam geworden oder wer hat Ihnen den Beitritt zu unserem Verein empfohlen?
 
 
     

  Ich stimme der Datenverarbeitung gemäß Datenschutzerklärung zu.

 

Nach der Anmeldung erhalten Sie die notwendigen Zahlungsinformationen, wie Sie
den Mitgliedsbeitrag und die Beitrittsgebühr bezahlen können.
Erst nach Zahlungseingang wird ihre Anmeldung bearbeitet.

Mitglied werden!
Wir haben Ihr Interesse an einer Mitgliedschaft geweckt?
Bitte wenden Sie sich an die jeweilige Kontaktperson in Ihrem Bundesland!
 
Glutenfrei-Symbol
Marktanalysen bescheinigen hohes Vertrauen in glutenfrei lizenzierte Lebensmittel...
 
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Was ist Zöliakie?
Zöliakie ist eine chronische Erkrankung, die bei entsprechender Bereitschaft durch den Genuss glutenhältiger Speisen ausgelöst wird.